市医疗保障局2019年11月13日在线交流实录

仪征论坛

　　2019年11月13日上午，仪征市医疗保障局局长刘君通过政府论坛“三大建设”版块与网友在线交流，并接听12345热线电话，听取广大网友对医疗保障工作的的意见和建议。

　　开始语：各位网友，大家上午好！首先，感谢各位网友对我市医疗保障事业的关心与支持，同时感谢12345公共服务中心为我们提供了与广大网友交流沟通的平台。
　　市医疗保障局主要承担医疗保险、生育保险、医疗救助、医药价格、药品耗材招采等职能，2019年，市医疗保障局将坚持以人民为中心，围绕“待遇有提升、报销腿不累、支付不浪费、基金管得住、队伍过得硬”的要求，抓改革、惠民生、强基础，不断提升全市人民医疗保障的获得感、幸福感和安全感，努力实现“医保服务高质量、基金运行高效率、监督管理高标准、队伍建设高素质”的工作目标。　　
　　热忱期盼各位网友提出宝贵的意见和建议，我们将虚心接受、认真解答，及时办理。我局今天参加在线交流的有：局长刘君同志、副局长王新同志以及相关科室的负责同志。下面，欢迎大家提问。

　　问：扬州大市医保何时联网，医保什么时候可以扬州、仪征通用？
　　答：2013年起，仪征医保部门就通过单线直连的方式与苏北医院、武警医院等扬州市区6家三甲医院实现了联网结算，2014年，仪征市又与扬州市区45家“一卡通”药店（此类药店有“一卡通”药店标识）实现了联网结算，基本满足了仪征参保人在扬州市区的联网结算需求。由于扬州市尚未建立大市范围内统一的医保结算平台，各县市医保经办机构不能与扬州范围内所有医保定点医疗机构在统一平台上实现互联互通。明年按照全省统一部署，在扬州大市范围内推行市级统筹，将对医保信息系统进行逐步完善，待全市统一结算平台建立后，联网结算范围可将覆盖扬州市区全部医保定点医疗机构。

　　问：企业在职职工每月医保卡上多少钱？
　　答：我市职工医保在职人员个人账户分年龄段按比例划入，划入金额为缴费基数乘以划入比例，具体划入比例为：35周岁以内2.6%；36-45周岁3%；46-55周岁3.5%；56周岁-退休4%，每月缴费到账即返实施个人账户划账。另外每月从个人账户中扣除6元用以缴纳大病救助医疗保险。

　　问：企业在职职工在仪征二级医院住院医保报销是怎样的？
　　答：参加我市职工医疗保险的在职职工在市内二级医院住院，符合医保报销政策的医疗费用按年度累计，起付线以上至30万元按照88%的比例报销。起付线按照每年住院最高等级医院扣除一次，其中在职职工在二级医院住院标准为600元。若经职工医保报销后年度合规医疗费用个人负担超过18000元的部分，还可按照45%的比例享受大病保险待遇。

　　问：现医保规定转外就诊必须要仪征二级医院同意开具转诊单才可以，如医院硬是扣着病人不放不开转诊单，病人有没有其他途径可以办转诊？同时有没有申诉渠道？
　　答：2015年为合理利用城乡医疗卫生资源，调控和引导患者住院流向，提升基层卫生机构和县级公立医院技术水平和服务能力，国务院提出分级诊疗的指导意见。一般按照一级、二级、三级的顺序进行逐级转诊。我市医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要转市外三级医院就医的患者，应由市内二级医疗机构出具转诊证明。二级医院应根据自身的诊断能力和治疗水平判断是否需要转诊。同时结合实际医疗技术水平情况，为了方便参保人员就医，我市设定了可直接转外就医病种和农村区域医疗中心转诊病种。参保人员患直接转外病种目录内41种疾病的，可携带相关病历资料至我市医保处直接备案后转往市外医疗机构就医；患农村区域卫生中心转诊病种目录内10种疾病可就近在农村区域医疗中心（大仪，新集，月塘卫生院）办理转诊手续。因突发急症就近住院治疗的，需提供门（急）诊病历、入院记录的等急症证明材料至市医保处办理审核手续。具体政策可咨询市医保处，电话：80290165。

　　问：公务员每月医保卡上发的医疗补贴是按什么比例上的？
　　答：2019年1月起，参保公务员中，在职人员35（含）周岁以下、36至45（含）周岁、45周岁以上，分别以规范津补贴后工资基数的1%、2%、3%按月划入个人账户，退休人员以规范津补贴后退休金的3.5%按月划入个人账户。

　　问：被征地农民可以免费享受医保和基本生活保障，为什么真州镇万年村至今不能落实国家惠民政策？是不是有了其他的医保，就不能享受被征地农民的免费医保？
　　答：被征地农民基本生活保障由市人社局负责。据我们了解，目前国家没有出台免费享受医保的相关政策。被征地农民根据自身情况，可参加城乡居民医保，也可参加城镇职工医保。

　　问：现在医保全部换成省卡，是不是意味着以后社保全省联网？
　　答：我市2018年已接入国家异地就医平台。通过国家异地就医平台联网刷卡就医，必须使用国家标准社保卡。目前我市已发放国家标准社保卡约51万张，持卡参保人按规定办理转诊或备案手续后，可以在江苏省内联网住院结算住院和普通门诊费用，也可以跨省结算住院费用。

　　问：换了一个医保卡，需要激活吗？
　　答：更换江苏省社会保障卡后第一次在仪征市内医院或者药店读卡时会自动启用医保卡功能。如无法自动启用，可能是社保卡信息与社保系统中的信息不一致，需要去人社局的征缴中心窗口修改。如需激活社保卡的金融功能，需本人携带身份证原件去社保卡左上角显示的合作银行各网点办理。

　　问：原来是仪化的医保卡，前段时间换省统一的社保卡的时候，卡上的身份证号码与实际身份证出生日期不一致，请问如何更正，在哪里更正，需要带什么资料？
　　答：社保卡上的身份证号码经读取身份证存储卡信息而来。请您具体向市政务服务中心人社局社保卡申领窗口咨询，80290158。

　　问：办过城乡居民医疗保险的市民自己走路不小心跌跟头受伤，请问住院发生的医疗费用能报销吗？怎么报的？另外现在保险续交费用是多少？除了在建行交费，有没其它方式？谢谢！
　　答：外伤不同于普通住院，外伤住院的病人需要核查是否属于医保支付范围，如您所述，自己不小心走路摔倒不属于交通事故，无第三方赔偿，经核实，住院医疗费用是可以报销的；如在本市医院住院，经核查后在医院直接刷卡结算；如在市外住院，个人先垫付，出院后带相关材料到医保处或乡镇劳保所报销。咨询电话（80290167）。
　　2020年普通城乡居民个人缴费标准为300元/人。在校学生、未入学（托）的未成年居民和新生儿个人缴费标准为240元/人。
　　2020年城乡居民缴费主要有以下几种方式：
　　1、城乡居民和未入学（托）的未成年居民在镇（园区）社保中心缴费。
　　2、在校学生在学校（托幼机构）统一缴费。
　　3、政务服务中心一楼税务社保费征收窗口。
　　4、仪征市内农村商业银行、农业银行、中信银行、邮政储蓄银行及建设银行5家经办银行各网点窗口直接办理缴费手续。

　　问：有医保的市民因大病需要到扬州、南京或上海大城市住院治疗，请问需要办理什么手续？报销比例是什么？
　　答：至扬州、南京或上海就诊需经仪征市内二级医院同意并出具转院申请表。如患有41种直接转诊病种的，可携带病历资料去市医保处窗口办理登记手续，患有10种农村区域卫生中心转诊病种的，可由大仪中心卫生院、月塘中心卫生院、新集镇卫生院3家农村区域医疗中心出具转院手续。 城镇职工医保转往市外医院的起付线为1000元，报销比例为在职：85%，退休：起付线以上至6万元为89.5%。6万以上至30万元为85%。经职工医保报销后年度合规医疗费用个人承担1.8万元以上的可以享受大病保险待遇。未经同意在市外就诊的，报销比例为68%且不享受大病保险待遇。城乡居民医保转往扬州医院的起付线为600元，报销比例：低档标准的起付线以上至10万元为60%，10万元以上20万元为65%；高档标准的起付线以上至10万元为65%，10万元以上23万元为70%。未办理转院的报销比例：低档标准为40%，高档标准为50%。经城乡居民医保报销后年度合规医疗费用个人承担1.5万元以上的可以享受大病保险待遇。城乡居民医保转往南京、上海医院的起付线为1000元，报销比例：低档标准的起付线以上至10万元为55%，10万元以上20万元为60%；高档标准的起付线以上至10万元为60%，10万元以上23万元为65%。未办理转院的报销比例：低档标准为40%，高档标准为50%。经城乡居民医保报销后年度合规医疗费用个人承担1.5万元以上的可以享受大病保险待遇。

　　问：听说现在医保慢性病申报可以在手机上办理了，还改进了申请时限，为医保局点个赞！请问具体是什么操作的？
　　答：首先感谢您对我局工作的支持！今年5月，我局修订出台了新的慢性病申报鉴定办法，将慢性病申报鉴定工作从每年3月、8月的“定期办”修改为正常工作日的“即时办”，参保患者可以随时申请即时享受慢性病待遇。从今年11月1日起，我市还率先开通了慢性病申报“掌上办”服务，您可以通过手机APP进行操作，具体流程我局在微信公众号上发布了详细“申报指南”，您可以关注“仪征市医疗保障局”这个微信公众号，查阅2019年11月1日发表的文章《@仪征人：11月1日起仪征市医保慢性病申报实现全流程“不见面”审批》。

　　问：美罗华特药现在有两种规格可以买，500ml比买5支100ml的要便宜很多，为什么两种规格不能同时进行特药报销？
　　答：美罗华两种规格不可同时进行报销事宜，扬州市社保中心已经召开过专题会议进行研究，现正在进行审批、结算系统的开发测试工作，新系统上线后即可实现两种规格同时审批、结算。

　　问：2020年度仪征小学生医保金缴费240元（2019年190元），南京220元，标准如何确定的？难道仪征医疗水平比南京高？2.小学生门诊待遇有哪些？
　　答：你好，根据《关于做好2020年度城乡居民基本医疗保险参保和筹资工作的通知》扬医保〔2019〕59号文件要求，现扬州市统一城乡居民医保政策，扬州市在校学生、未入学（托）的未成年居民和新生儿2020年度个人缴费标准为240元/人。保学生在基层定点医疗机构及村卫生室门诊就医，享受门诊统筹待遇。起付标准为100元，起付标准（含）以下的医疗费用由个人自付，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。单日纳入报销医疗费用限额为50元，一个医保结算年度内累计纳入报销医疗费用限额为500元，参与家庭医生签约服务参保人员年度累计纳入报销医疗费用限额增加100元，村卫生室或社区卫生服务站年度累计纳入报销医疗费用限额为300元。在乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站发生的一般诊疗费，每次门诊分别按9元、5元标准报销，在市内二级医院发生的门诊诊查费每次按6元标准补助。

　　问：本人在手机建行银行交了2020的医保，需要打印发票吗？
　　答：2019年7月1日起，城乡居民和灵活就业人员社会保险费征管职责已划转至税务局，具体情况请咨询仪征市税务局。

　　问：医保局领导：请问哪41种疾病可直接转诊，请公布具体病种。谢谢！
　　答：具体病种为：1、眼眶肿瘤；2、眼底、玻璃体出血行玻璃体切割术；3、视网膜脱落；4、近视眼（准分子激光治疗；5、口腔颌面部骨缺损；6、口腔恶性肿瘤；7、颌面部恶性肿瘤；8、颞下颌关节紊乱（手术治疗）；9、脑深部及中线部位肿瘤；10、脑干肿瘤；11、颅内动脉肿瘤开颅术；12、 心脏射频消融治疗；13、心脏瓣膜病的介入及外科手术治疗；14、 心房粘液瘤；15、缩窄性心包炎；16、先天性心脏病介入治疗；17、冠状动脉搭桥手术治疗；18、椎管内髓内占位（血管瘤、胶质瘤）；19、脊柱结核；20、脊柱畸形（侧弯）矫形手术治疗；21、双上颈椎损伤和畸形；22、胸、腹主动脉瘤及主动脉夹层手术治疗；23、气管、支气管异物；24、膝关节置换术；25、骨盆肿瘤手术治疗；26、体表器官再造；27、帕金森病（脑起搏器植入）；28、甲状腺功能亢进（同位素治疗）；29、重症肝炎（人工肝治疗）；30、骨髓及器官移植；31、断指再植术；32、白血病；33、耐多药结核病；34、HIV感染患者；35、儿童眼睑下垂手术治疗；36、儿童斜视手术治疗；37、小儿隐睾；38、小儿尿道下裂；39、小儿血液透析；40、小儿内分泌疾病、遗传性疾病；41、儿童恶性肿瘤。

　　问：本人年龄较大，身体体弱多病，需正常服用药物，我在市人医看病购药与平时在药店买药，价格上有不小的差别，请问这是什么原因？
　　答：人民医院是公立医疗机构，临床药品销售实行零差价，不作任何加成，即进价多少销售多少；个体零售药店按市场经济行为实行自主定价，不在政府定价范围，另外，二者进货渠道也可能不同，所以药品价格方面存在一定差异是可能的。

　　问：得了白血病医生让用昕维这个药，请问医保能不能报销？
　　答：昕维这个药品在2018年已经纳入江苏省特殊药品管理范围，符合相关规定的情形是可以报销的。特殊药品价格昂贵，管理也比较严格，昕维治疗白血病必须符合以下两个准入条件：1、慢性髓性白血病，2、费城染色体阳性的检查证据。上述条件涉及医学专业问题，建议您咨询主治医生，如符合准入条件可携带相关病史资料至仪征市人民医院肿瘤科办理申请手续。

　　问：最近在医保局微信号上看到要以用手机申请慢性病，这两天我家亲戚住院查出来肺癌，马上要动手术，请问是不是申报了出院时可以多报销一点？
　　答：为了方便广大参保患者申报门诊特殊病种（慢性病），今年我们医保局不断优化申报流程，从定期申报到随时申报再到手机申报，越来越方便。门诊特殊病种（慢性病）申报鉴定后医保基金按规定对相关疾病门诊医疗费用进行报销，与住院报销没有直接关系。您所说的情况可以等他出院以后再行申报，通过手机申报按手机APP的提示拍照上传“出院记录”和“病理报告”即可。

　　问：南京鼓楼医院仪征医院何时创成三级医院，造福仪化地区人民。
　　答：经向南京鼓楼医院仪征医院了解，目前该院正在进行三级医院创建工作，预计在2021年完成创建。

　　问：现在女同志生育保险报销需要提供哪些材料？丈夫参加生育保险，有没有什么补助？
　　答：在仪征市内顺产或剖宫产的，提供结婚证、生育登记证明或生育全程母子保健手册、双方身份证，由市内医院审核后在院端直接刷卡结算生育医疗费用。产假结束后提供结婚证、生育登记证明或生育全程母子保健手册、双方身份证、出生医学证明、出院记录、明细清单给单位，由单位办理生育津贴及一次性营养费报销。在仪征市外顺产或剖宫产的，携带结婚证、生育登记证明或生育全程母子保健手册、双方身份证、出生医学证明、发票、出院记录、明细清单、异地生育医院等级证明给单位，由用人单位办理生育医疗费用、生育津贴及一次性营养费报销。参加生育保险的男职工，其配偶未参加医疗保险且无工作、无收入，在符合计划生育规定生育时，按在职女职工生育医疗费的50%享受待遇，另支付男职工本人的护理假生育津贴；配偶已参加保险的，按其参加的保险享受待遇，生育保险仅支付男职工本人的护理假生育津贴。

　　感谢各位网友参加今天的在线交流，感谢你们对医疗保障工作提出的宝贵意见和建议。在今后的工作中，我局将继续认真倾听网友的呼声、及时了解群众的愿望，不忘初心，牢记使命，以更加务实有力的举措全力做好医疗保障各项工作，为建设“强富美高”新仪征作出新的更大贡献！欢迎各位网友继续对我市医疗保障工作给予关心、支持和监督，如果还有问题需要反映，可以通过政府论坛“部门答复”版块发帖，也可拨打电话：83441992，我们将及时予以解答办理，竭诚为您提供服务，谢谢！